لاپاراسکوپی سرطان پروستات (مراحل، نقاهت، مزیت)

لاپاراسکوپی سرطان پروستات روشی کم‌تهاجمی برای انجام پروستاتِکتومی رادیکال (Radical Prostatectomy) است. در این فرایند، پروستات سرطانی از طریق چند برش کوچک خارج می‌شود.

این جراحی برای همۀ بیماران مبتلا به سرطان پروستات مناسب نیست و انتخاب آن به مرحلۀ سرطان، نتیجۀ نمونه‌برداری و تصویربرداری، وضعیت عمومی بیمار و احتمال خارج‌کردن کامل تومور بستگی دارد.

در این مقاله می‌خوانید که پروستاتِکتومی لاپاراسکوپی چگونه انجام می‌شود، چه تفاوتی با جراحی باز و رباتیک دارد، مدت بستری و کاتِتِر ادراری (Catheter) چقدر است و بعد از عمل چه تغییراتی ممکن است در کنترل ادرار، نعوظ، انزال و فعالیت‌های روزمره ایجاد شود.

لاپاراسکوپی سرطان پروستات چیست؟

در پروستاتِکتومی رادیکال لاپاراسکوپی، جراح از طریق چند برش کوچک، تمام غدۀ پروستات و معمولاً کیسه‌های منی را خارج می‌کند. در برخی بیماران، غدد لنفاوی لگن نیز برای بررسی احتمال انتشار سرطان برداشته می‌شوند. سپس جراح مثانه را دوباره به مجرای ادرار متصل‌، و برای دفع راحت ادرار، کاتتر (نوعی سوند) نصب می‌کند.

انواع لاپاراسکوپی سرطان پروستات

عمل لاپاراسکوپی به دو روش رباتیک و معمولی انجام می‌شود. هر دو روش کم‌تهاجمی هستند؛ اما به تجهیزات متفاوتی نیاز دارند. در ادامه با جزئیات بیشتری آن‌‌ها را مقایسه می‌کنیم.

1. لاپاراسکوپی معمولی: جراح دوربین و ابزارهای باریک را از طریق چند برش کوچک وارد بدن می‌کند و ابزارها را مستقیماً با دست حرکت می‌دهد.

2. جراحی رباتیک (نوعی جراحی لاپاراسکوپی): جراح از پشت کنسول، بازوهای دستگاه را کنترل می‌کند. ربات به‌صورت مستقل تصمیم نمی‌گیرد و عمل را بدون جراح انجام نمی‌دهد.

لاپاراسکوپی معمولی بهتر است یا رباتیک؟

در بعضی بیمارانی که پروستاتکتومی لاپاراسکوپی رباتیک انجام داده‌اند، عوارض پس از جراحی - مانند مشکل کنترل ادرار و نعوظ - زودتر برطرف شده است. (انجمن اورولوژی اروپا (eau))

البته در طولانی‌‌مدت و پس از دوازده ماه، بین افرادی که تحت لاپاراسکوپی رباتیک و معمولی بوده‌اند، تفاوت قطعی در نتایج سرطان‌شناختی و کنترل ادرار نشان دیده نشده است. 

مزیت لاپاراسکوپی سرطان پروستات پروستات نسبت به جراحی باز

روش‌های کم‌تهاجمی (لاپاراسکوپی معمولی و رباتیک) معمولاًبرش کوچک‌تر، خون‌ریزی کمتر و نقاهت کوتاه‌تری دارند.

بااین‌حال، نمی‌توان نتیجه گرفت که روش رباتیک یا لاپاراسکوپی از نظر کنترل سرطان، کنترل ادرار یا نعوظ، برای همۀ بیماران بهتر است. انتخاب روش درمان سرطان پروستات یک تصمیم تخصصی است و باید آن را به اورولوژیست سپرد.

چه زمانی جراحی لاپاراسکوپی سرطان پروستات تجویز می‌شود؟

ابتدا باید پروستاتکتومی (حذف پروستات) برای بیمار مناسب باشد؛ زیرا لاپاراسکوپی فقط یکی از راه‌های انجام پروستاتکتومی رادیکال است.

ابتدا باید مشخص شود سرطان موضعی است و بیمار از نظر وضعیت سلامت و امید به زندگی می‌تواند از جراحی سود ببرد. در سرطان منتشرشده، معمولاً درمان‌های سراسری بدن نقش اصلی‌تری دارند و پروستاتکتومی درمان استاندارد همۀ بیماران نیست.

پس از اینکه مشخص شد پروستاتکتومی برای بیمار مفید است، اورولوژیست و متخصص بیهوشی دربارۀ اینکه جراحی باز باشد یا لاپاراسکوپی تصمیم می‌گیرند.

روش پروستاتکتومی بر چه اساسی انتخاب می‌شود؟

اگر شرایط جسمانی بیمار برای انجام لاپاراسکوپی مناسب و تیم باتجربه در دسترس باشد، معمولاً لاپاراسکوپی یا رباتیک به‌دلیل نقاهت کوتاه‌تر ترجیح داده می‌شود.  موارد زیر از معیارهای این تصمیم‌گیری‌اند.

۱. تجربۀ جراح و تیم جراحی

معمولاً روشی ترجیح داده می‌شود که جراح و مرکز در آن مهارت و حجم عمل بیشتری دارند. دستگاه رباتیک یا برش کوچک‌تر به‌تنهایی نتیجۀ بهتر را تضمین نمی‌کند؛ اما تجربه و مهارت جراح یکی از مهم‌ترین عوامل در کاهش عوارض این عمل است.

پروستاتکتومی لاپاراسکوپی به مهارت بالایی در کار با ابزارهای ظریف، کنترل خون‌ریزی، جداسازی دقیق پروستات و اتصال دوبارۀ مثانه به مجرای ادرار نیاز دارد. هرچه جراح تجربۀ بیشتری در این روش داشته باشد، احتمال اینکه عمل با همان روش لاپاراسکوپی و بدون نیاز به تبدیل غیرضروری به جراحی باز کامل شود بیشتر است. (نشریۀ The Scientific World Journal)

البته اگر ادامۀ لاپاراسکوپی ایمن نباشد، تبدیل به جراحی باز می‌تواند تصمیم درست و ضروری باشد. 

۲. توانایی بیمار برای تحمل لاپاراسکوپی

در لاپاراسکوپی و جراحی رباتیک، شکم با گاز پر می‌شود و بیمار برای مدتی در وضعیت سرپایین قرار می‌گیرد. اگر بیمار دچار مشکل شدید قلبی یا ریوی باشد، ممکن است تحمل این شرایط برای او خطرناک باشد. در این شرایط متخصص بیهوشی ممکن است جراحی باز را مناسب‌تر بداند.

۳. سابقۀ جراحی و چسبندگی‌های شکمی

جراحی‌های قبلی شکم یا لگن ممکن است باعث چسبندگی و دشوار شدن ورود ابزارهای لاپاراسکوپی شوند. این سابقه مانع قطعی لاپاراسکوپی نیست؛ اما اگر چسبندگی‌ها دسترسی ایمن را دشوار کنند، جراحی باز ممکن است انتخاب شود.

۴. امکانات مرکز و دسترسی به روش رباتیک

انتخاب میان لاپاراسکوپی معمولی و رباتیک تا حد زیادی به وجود دستگاه، تجربۀ تیم و مهارت جراح بستگی دارد. سرطان پروستات به‌خودی‌خود الزام نمی‌کند که عمل حتماً رباتیک، لاپاراسکوپی یا باز انجام شود.

قبل از عمل جراحی چه آمادگی‌هایی لازم است؟

پیش از عمل، بیمار معمولاً از نظر بیهوشی و توان تحمل جراحی ارزیابی می‌شود. این ارزیابی ممکن است شامل آزمایش خون، بررسی قلب، معاینه و مرور داروها و بیماری‌های زمینه‌ای باشد.

قبل از عمل جراحی چه باید بخورم؟

در روزهای قبل از جراحی، معمولاً مصرف غذای متعادل، مایعات کافی و پیشگیری از یبوست اهمیت دارد. بااین‌حال، زمان دقیق قطع غذا و نوشیدنی را بیمارستان و متخصص بیهوشی مشخص می‌کنند.

بعضی بیماران باید چند ساعت قبل از عمل ناشتا باشند، اما این مدت برای همۀ افراد و همۀ مراکز یکسان نیست. دستور کتبی مرکز جراحی باید بر توصیه‌های عمومی اینترنتی اولویت داشته باشد.

داروهای مصرفی

فهرست تمام داروها، مکمل‌ها و داروهای بدون نسخه را به پزشک ارائه کنید. داروهای رقیق‌کنندۀ خون، داروهای دیابت و بعضی داروهای قلبی ممکن است نیاز به تنظیم داشته باشند، اما نباید خودسرانه قطع شوند.

مدارک پزشکی

برای تصمیم‌گیری و برنامه‌ریزی عمل، معمولاً این مدارک اهمیت دارند:

• نتایج قبلی و جدید PSA؛

• جواب نمونه‌برداری و پاتولوژی؛

• MRI پروستات و سایر تصویربرداری‌ها؛

• آزمایش‌های خون؛

• فهرست داروها؛

• سوابق جراحی یا پرتودرمانی؛

• گزارش بیماری‌های قلبی، ریوی یا انعقادی.

روز جراحی: فرایند جراحی لاپاراسکوپی سرطان پروستات

جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود. جراح پس از ایجاد چند برش کوچک، دوربین و ابزارها را وارد شکم و لگن می‌کند.

پروستات از بافت‌های اطراف جدا می‌شود و معمولاً همراه با کیسه‌های منی خارج می‌شود. اگر بر اساس گروه خطر، احتمال درگیری غدد لنفاوی مطرح باشد، ممکن است غدد لنفاوی لگن نیز برداشته شوند.

در صورت امکان، جراح تلاش می‌کند رشته‌های عصبی مؤثر بر نعوظ را حفظ کند. سپس گردن مثانه به مجرای ادرار متصل می‌شود و یک کاتتر از راه مجرا در مثانه قرار می‌گیرد تا محل اتصال فرصت ترمیم داشته باشد.

مدت زمان عمل چقدر است؟

مدت عمل ثابت نیست. پیچیدگی آناتومی، سابقۀ جراحی، وزن بیمار، نیاز به برداشت غدد لنفاوی، امکان حفظ اعصاب و روش جراحی بر زمان عمل اثر می‌گذارند.

در بسیاری از مراکز، جراحی چند ساعت طول می‌کشد، اما زمان اعلام‌شده برای یک بیمار نباید به بیمار دیگر تعمیم داده شود. همچنین طولانی‌ترشدن عمل لزوماً به معنای ایجاد عارضه نیست.

بعد از پروستاتکتومی لاپاراسکوپی چه انتظاری داشته باشیم؟

پروستاتکتومی لاپاراسکوپی به‌دلیل برش‌های کوچک‌تر و خون‌ریزی کمتر، معمولاً با بستری کوتاه‌تر، درد زخم کمتر و بازگشت سریع‌تر به فعالیت‌های روزمره نسبت به جراحی باز همراه است.

بااین‌حال، زمان خارج‌کردن کاتتر و بهبود بی‌اختیاری ادرار یا نعوظ الزاماً کوتاه‌تر نیست؛ زیرا این موارد بیشتر به خود پروستاتکتومی و شرایط بیمار مربوط‌اند.

بعد از عمل لاپاراسکوپی سرطان پروستات: ناراحتی‌های دوران نقاهت

وقتی پس از عمل به‌هوش می‌آیید، به شما کاتتر ادراری متصل است. معمولاً ۷ تا ۱۴ روز باقی می‌ماند و ممکن است باعث احساس فشار و فوریت ادرار یا نشت مختصر از اطراف آن شود. محل برش‌ها هم دردناک و کمی کبود خواهد بود که البته معمولاً از جراحی باز کمتر است و به‌تدریج کاهش پیدا می‌کند.

با وجود کوچک‌بودن برش‌ها، پروستاتکتومی همچنان یک جراحی بزرگ است و ممکن است تا چند هفته احساس خستگی و کاهش انرژی را تجربه کنید. علاوه‌بر آن، به‌خاطر گاز دی‌اکسیدکربن استفاده‌شده برای ایجاد فضای جراحی،  درد شانه و فشار شکمی خواهید داشت.

مراقبت‌های بعد از پروستاتکتومی لاپاراسکوپی

از روز اول پس از جراحی لاپاراسکوپی پروستاتکتومی می‌توانید پیاده‌روی‌های کوتاه را شروع کنید و مدت زمان آن را کم‌کم افزایش دهید. خاطرتان باشد تا زمان خارج‌شدن کاتتر، از کشیده‌شدن لوله جلوگیری کنید و کیسه ادرار را همواره پایین‌تر از سطح مثانه قرار دهید.

تا زمان تایید جراح، سراغ بلندکردن اجسام سنگین، دویدن، دوچرخه‌سواری و انجام ورزش‌های پرفشار نروید. برای جلوگیری از یبوست و کاهش فشار بر ناحیه جراحی، مصرف مایعات را افزایش دهید و رژیم غذایی تجویز‌شده را رعایت کنید.

برای پیشگیری از عفونت، محل برش‌ها را تمیز و خشک نگه دارید و آن‌ها را به‌طور مداوم از نظر قرمزی، تورم یا ترشح بررسی کنید. در صورت بروز علائم هشداردهنده از جمله درد شدید یا پیش‌رونده، تب، استفراغ، تنگی نفس، تورم یک‌طرفه پا یا توقف خروج ادرار از کاتتر، فوراً با تیم درمان تماس بگیرید.

روند کلی بهبود

مدت بستری و دوران نقاهت در روش لاپاراسکوپی اغلب کوتاه‌تر از جراحی باز است. در ادامه روند بهبود پس از لاپاراسکوپی سرطان پروستات را مرور می‌کنیم البته زمان‌ها تقریبی‌اند و ممکن است با توجه به شرایط بیمار، متفاوت باشند.  

روز عمل تا روز دوم

بیمار معمولاً بستری است، درد و علائم حیاتی کنترل می‌شوند و راه‌رفتن کوتاه آغاز می‌شود.  

هفتۀ اول

استراحت در منزل همراه با پیاده‌روی‌های کوتاه توصیه می‌شود. خستگی، درد خفیف برش‌ها، نفخ و درد شانه در این دوره قابل انتظار است.

روزهای ۷ تا ۱۴

در صورت ترمیم مناسب اتصال مثانه به مجرای ادرار، کاتتر خارج می‌شود. زمان خارج‌کردن کاتتر الزاماً از جراحی باز کوتاه‌تر نیست.

هفته‌های ۲ تا ۴

در این بازۀ زمانی، فعالیت‌های روزمره به‌تدریج افزایش می‌یابند. بعضی بیماران می‌توانند کار اداری سبک را شروع کنند؛ هرچند خستگی ممکن است ادامه داشته باشد.

هفته‌های ۴ تا ۶

از هفته چهارم بسیاری از بیماران به کار و فعالیت‌های معمول بازمی‌گردند. این بازگشت در روش لاپاراسکوپی معمولاً سریع‌تر از جراحی باز است.

هفته‌های ۶ تا ۸

در این زمان، امکان انجام کار فیزیکی، ورزش شدید و بلند کردن اجسام سنگین براساس روند بهبود و نظر جراح بررسی می‌شود.

ماه‌های بعد

بهبود کنترل ادرار و عملکرد نعوظ ممکن است چند ماه ادامه پیدا کند. این روند بیشتر به خود پروستاتکتومی، حفظ اعصاب و شرایط بیمار وابسته است تا باز یا لاپاراسکوپی‌بودن عمل.

عوارض لاپاراسکوپی سرطان پروستات

به‌طور کلی، عمل پروستاتکتومی (برداشتن پروستات) با عوارضی همراه است. ابتدا در جدول عوارض کلی عمل برداشتن پروستات را مرور می‌کنیم و بعد به بررسی عوارض اختصاصی لاپاراسکوپی سرطان پروستات می‌پردازیم.

عوارض اختصاصی روش لاپاراسکوپی

به‌طور کلی عوارض طولانی‌مدت و حتی کوتاه‌مدت لاپاراسکوپی سرطان پروستات از عمل باز بسیار کمتر است؛ اما برخی عارضه‌‌ها و خطرات مختص این روش هستند.

۱. احتمال آسیب هنگام ورود ابزارهای لاپاراسکوپی

ورود دوربین و ابزارها می‌تواند در موارد نادر به روده یا رگ‌های خونی آسیب بزند. این خطر در بیمارانی که به‌دلیل جراحی‌های قبلی دچار چسبندگی شکمی هستند ممکن است بیشتر باشد. آسیب ایجادشده معمولاً همان زمان ترمیم می‌شود، اما گاهی به برش بزرگ‌تر نیاز دارد.

۲. درد شانه و نفخ شکم

برای ایجاد فضای جراحی، شکم با گاز دی‌اکسیدکربن پر می‌شود. باقی‌ماندن اثر این گاز می‌تواند باعث نفخ، احساس فشار شکم یا درد ارجاعی در شانه شود. این علائم مختص روش‌های لاپاراسکوپی‌اند و معمولاً طی چند روز کاهش پیدا می‌کنند.

تأثیر تجربه جراح بر عوارض پروستاتکتومی (بی‌اختیاری ادرار و عملکرد جنسی)

مهارت جراح فقط به انجام موفق خود عمل محدود نمی‌شود. مطلبی در نشریۀ ANZ Journal of Surgery نشان داده‌ است، بیمارانی که توسط جراحان باتجربه‌تر پروستاتکتومی می‌شوند، معمولاً شانس بیشتری برای بازگشت بهتر کنترل ادرار دارند. 

تجربۀ جراح در حفظ عملکرد نعوظ نیز اهمیت دارد؛ به‌خصوص زمانی که امکان انجام جراحی حفظ عصب وجود داشته باشد. در مطالعات مربوط به پروستاتکتومی لاپاراسکوپی، با افزایش تجربۀ جراح نتایج کنترل ادرار و بازیابی عملکرد جنسی نیز بهبود یافته است.

مهارت جراح فقط به انجام موفق خود عمل محدود نمی‌شود. مطالعات نشان داده‌اند بیمارانی که توسط جراحان باتجربه‌تر پروستاتکتومی می‌شوند، معمولاً شانس بیشتری برای بازگشت بهتر کنترل ادرار دارند. 

در حفظ عملکرد نعوظ نیز دقت جراح اهمیت زیادی دارد؛ به‌خصوص زمانی که امکان حفظ اعصاب اطراف پروستات وجود داشته باشد. مطالعه‌ای که در نشریۀ World Journal of Urology منتشر شد، نشان می‌‌دهد با افزایش تجربۀ جراح نتایج کنترل ادرار و حفظ عملکرد جنسی نیز بهتر شده است. 

امتیاز و نظرات واقعی مراجعین مطب دکتر قاضی

دکتر مهدی قاضی ۲۲ سال سابقۀ درمان بیماری‌های اورولوژی را دارند. ایشان دقت و مهارت بالایی در تشخیص و درمان بیماری‌های پروستات دارند؛ به‌همین‌دلیل، مراجعین دکتر قاضی رضایت بالایی از فرایند درمان ایشان و نتیجۀ عمل پروستات دارند.

بعد از عمل چگونه سرطان پروستات پیگیری می‌شود؟

گزارش پاتولوژی بافت خارج‌شده مشخص می‌کند:

• سرطان تا چه حد در پروستات گسترش داشته است.

• آیا به خارج از پروستات رسیده است.

• حاشیۀ جراحی درگیر است یا خیر.

• کیسه‌های منی یا غدد لنفاوی درگیر شده‌اند یا خیر.

PSA مهم‌ترین آزمایش پیگیری بعد از جراحی است. در راهنمای EAU، اندازه‌گیری PSA معمولاً هر شش ماه در سه سال اول و پس از آن سالانه مطرح شده است؛ اما زمان‌بندی نهایی به گروه خطر و نظر پزشک بستگی دارد.

تا زمانی که PSA افزایش پیدا نکرده و بیمار علامتی ندارد، تصویربرداری به‌صورت روتین برای همۀ بیماران توصیه نمی‌شود. تصویربرداری زمانی انجام می‌شود که نتیجۀ آن بتواند تصمیم درمانی را تغییر دهد.

بعد از جراحی چه زمانی باید با پزشک تماس گرفت؟

در صورت بروز موارد زیر باید با جراح یا مرکز درمانی تماس بگیرید:

• بندآمدن جریان ادرار داخل کیسه کاتتر؛

• ایجاد لخته‌های بزرگ یا خون‌ریزی مداوم؛

• تب، لرز یا احساس بیماری شدید؛

• ادرار بسیار بدبو یا کدر همراه با سوزش و تب؛

• درد شدید یا رو‌به‌افزایش؛

• استفراغ مکرر یا ناتوانی در خوردن و نوشیدن؛

• قرمزی، تورم یا ترشح قابل‌توجه زخم؛

• تنگی نفس یا درد قفسه سینه؛

• تورم و درد یک‌طرفۀ ساق پا.

انسداد کاتتر می‌تواند به یک وضعیت فوری تبدیل شود. در صورت توقف خروج ادرار، ابتدا بررسی کنید لولۀ کاتتر تا نخورده و کیسه پایین‌تر از مثانه قرار دارد؛ سپس سریعاً با تیم درمان تماس بگیرید. کاتتر نباید توسط فرد غیرمتخصص خارج شود.

جمع‌بندی

لاپاراسکوپی سرطان پروستات یکی از روش‌های کم‌تهاجمی برای انجام پروستاتکتومی رادیکال است و از طریق چند برش کوچک انجام می‌شود. این روش در مقایسه با جراحی باز معمولاً با خون‌ریزی کمتر، درد زخم خفیف‌تر، بستری کوتاه‌تر و بازگشت سریع‌تر به فعالیت‌های روزمره همراه است؛ اما الزاماً کنترل سرطان، بی‌اختیاری ادرار یا عملکرد نعوظ را بهتر نمی‌کند.

انتخاب میان لاپاراسکوپی معمولی، رباتیک و جراحی باز بیشتر به توانایی بیمار برای تحمل شرایط عمل، سابقۀ جراحی شکم، امکانات مرکز و تجربۀ جراح بستگی دارد. دستگاه رباتیک یا کوچک‌بودن برش‌ها به‌تنهایی نتیجۀ بهتر را تضمین نمی‌کنند.

پس از عمل نیز بررسی پاتولوژی و پیگیری PSA ضروری است. عوارضی مانند بی‌اختیاری ادرار و اختلال نعوظ بیشتر به خود پروستاتکتومی مربوط‌اند؛ درحالی‌که نفخ، درد شانه و خطر آسیب هنگام ورود ابزارها از موارد اختصاصی‌تر روش لاپاراسکوپی هستند.