رفلاکس یا بازگشت ادرار از مثانه به حالب (VUR)

بیشتر مردم با رفلاکس (برگشت) اسید معده آشنا هستند، که در آن اسید معده به سمت بالا حرکت کرده و باعث درد یا احساس سوزش در ناحیه قفسه سینه می شود. اما این تنها نوع رفلاکسی نیست که در بدن اتفاق می افتد و  مثانه هم می تواند دچار رفلاکس شود.

رفلاکس مثانه-حالب زمانی رخ می  دهد که ادرار به جای پایین رفتن به سمت بالا حرکت می کند. وقتی ادرار به عقب و به سمت کلیه ها جریان یابد، به آن رفلاکس مثانه-حالب (VUR) گفته می  شود. اگر ادرار مسیر اشتباهی را برای رسیدن به کلیه  ها طی کند، می تواند باکتری  های موجود در مثانه را به سمت کلیه ها ببرد و باعث عفونت شود.

اگر عفونت های کلیه درمان نشوند، ممکن است منجر به آسیب، ایجاد اسکار و در نهایت آسیب طولانی مدت به کلیه ها شوند.
حدود یک نفر از هر ۱۰۰ کودک تازه متولد شده به رفلاکس مثانه-حالب (VUR) مبتلا می شود. سابقه خانوادگی و عوامل وراثتی در این زمینه نقش دارند.

دستگاه ادراری چگونه کار می کند؟

دستگاه ادراری از دو کلیه، دو حالب، یک مثانه و یک مجرای ادرار تشکیل شده است.

• حالب ها ادرار را از کلیه ها به مثانه منتقل می  کنند. این حالب  ها با یک دریچه یک طرفه به مثانه متصل می شوند که باعث می شود ادرار تنها در یک جهت، یعنی از حالب به سمت مثانه، جریان یابد.
• مثانه ادرار را ذخیره می  کند. دریچه  های یک طرفه مانع از برگشت ادرار به حالب  ها می شوند.

رفلاکس ممکن است در یک یا هر دو حالب رخ دهد. بر اساس شدت برگشت ادرار، رفلاکس ادراری به پنج درجه تقسیم می شود که درجه پنج شدیدترین نوع آن است. در رفلاکس شدید، حالب ها و کلیه ها ممکن است بزرگ و پیچ در پیچ شوند؛ رفلاکس شدیدتر در صورت وجود عفونت با خطر بیشتری از آسیب کلیه همراه است.
رفلاکس مثانه-حالب (VUR) اغلب بدون علامت است، به این معنا که به طور معمول باعث درد یا علائم ادراری نمی شود.

علائم رفلاکس مثانه-حالب

علائم رفلاکس مثانه-حالب (برگشت ادرار) ممکن است حتی قبل از تولد کودک مشاهده شود؛  اما بیشتر زمانی تشخیص داده می شود که کودک دچار عفونت های ادراری مکرر شود.
بسیاری از بیماران مبتلا به رفلاکس خفیف ممکن است تا سال ها بدون علامت باشند. این بیماری در کودکان بزرگتر و بزرگسالان نادر است و در دختران شایع تر است.
علائم احتمالی رفلاکس مثانه-حالب که باید در نظر داشت :

• درد یا سوزش هنگام ادرار کردن
• نیاز مکرر به ادرار کردن، حتی اگر مقدار کمی ادرار وجود داشته باشد
• تب بدون علت مشخص
• درد در ناحیه شکم یا پهلو
• بوی بد ادرار
• شب ادراری در کودکان بزرگتر

ضرورت درمان رفلاکس مثانه-حالب

درمان رفلاکس مثانه-حالب (VUR) به علائم کودک بستگی دارد. خبر خوب این است که اکثر کودکان بدون نیاز به جراحی از این بیماری عبور می کنند و مشکلی نخواهند داشت. در موارد خفیف، پیگیری منظم وضعیت کودک کافی است و گاهی اوقات از آنتی بیوتیک های خفیف برای جلوگیری از عفونت ادراری استفاده می شود.

اما اگر کودکان به دلیل رفلاکس مثانه به حالب دچار عفونت های مکرر و شدید کلیه شوند، این بیماری جدی تر است و در چنین مواردی، جراحی ضد رفلاکس ممکن است لازم باشد.
جراحی می تواند به جلوگیری از آسیب های بیشتر به کلیه ها و بهبود کیفیت زندگی کودک کمک کند.

رفلاکس مثانه-حالب می تواند به مرور زمان و با رشد کودک بهبود یابد. پیگیری دقیق و درمان مناسب می تواند به پیشگیری از عوارض جدی و بهبود وضعیت کودک کمک کند.

علل برگشت ادرار

برگشت ادرار، یا رفلاکس مثانه به حالب (VUR)، معمولاً به علت نقص مادرزادی در دریچه حالب در مثانه ایجاد می شود. این نقص در شکل گیری و عملکرد دریچه، منجر به بی کفایتی آن شده و ادرار به جای حرکت به سمت پایین، به سمت بالا بازمی گردد.

دریچه حالب، که به طور طبیعی به عنوان یک دریچه یک طرفه عمل می کند. باید ادرار را از حالب به مثانه هدایت کند و از برگشت آن جلوگیری کند و در صورت نقص این دریچه، این عملکرد مختل می شود و ادرار می تواند به سمت کلیه ها بازگردد.

علت اصلی این نقص مادرزادی به طور کامل شناخته نشده است؛ اما عوامل ژنتیکی می توانند در آن نقش داشته باشند.

به عبارت دیگر، اگر یکی از والدین یا خواهر و برادرهای کودک به رفلاکس مثانه به حالب مبتلا باشند، احتمال ابتلای کودک نیز افزایش می یابد و علاوه بر این، نوزادان پسر که با نقص های مادرزادی دیگر متولد می شوند، ممکن است بیشتر در معرض خطر باشند. در برخی موارد، علت برگشت ادرار عدم تخلیه کامل مثانه است.

این حالت کمتر شایع است اما می تواند به برگشت ادرار منجر شود. وقتی مثانه به طور کامل تخلیه نمی شود، باقی مانده ادرار در مثانه ممکن است فشار بیشتری بر حالب وارد کند و باعث برگشت ادرار به کلیه ها شود. این وضعیت می تواند ناشی از اختلالات عصبی، انسداد های مجرای ادرار، یا اختلالات عملکردی مثانه باشد این عوامل می توانند به افزایش فشار در مثانه و حالب ها منجر شوند و باعث برگشت ادرار به کلیه ها گردند.

اگرچه رفلاکس مثانه-حالب اغلب پس از تشخیص و درمان عفونت ادراری در کودک شناسایی می شود، باید توجه داشت که رفلاکس مثانه-حالب به خودی خود باعث عفونت ادراری نمی شود و عفونت ادراری نیز منجر به رفلاکس نمی گردد.

با این حال، وجود رفلاکس می تواند خطر ابتلا به عفونت های ادراری را افزایش دهد؛ زمانی که ادرار به کلیه ها برمی گردد، باکتری های موجود در مثانه نیز ممکن است به همراه ادرار به کلیه ها برسند و باعث عفونت شوند. عفونت های مکرر کلیه می توانند منجر به آسیب های جدی و دائمی کلیه شوند.

در نهایت، تشخیص دقیق علت برگشت ادرار نیازمند بررسی ها و آزمایش های دقیق پزشکی است؛  روش های تصویربرداری مانند سونوگرافی، سیستوگرافی حین ادرار کردن (VCUG)، و اسکن های هسته ای می توانند به شناسایی و تشخیص نقص های ساختاری و عملکردی در دستگاه ادراری کمک کنند.

بر اساس نتایج این آزمایش ها، پزشک می تواند بهترین روش درمانی را برای کودک تعیین کند.

تشخیص رفلاکس مثانه-حالب

تشخیص رفلاکس مثانه – حالب نیازمند شرح حال و بررسی های تخصصی پاراکلینیک جهت تایید تشخیص می باشد

پاسخ به سوالات زیر می تواند به پزشکان در تشخیص و مدیریت رفلاکس مثانه-حالب (VUR) کمک کند:

1. آیا کودک به طور منظم ادرار می کند؟
   • بررسی منظم بودن زمان های ادرار کودک می تواند نشان دهنده عملکرد صحیح مثانه باشد.
2. آیا کودک در طول روز کنترل طبیعی ادرار دارد؟
   • کنترل طبیعی ادرار در طول روز می تواند نشانه ای از عملکرد سالم دستگاه ادراری باشد.
3. آیا کودک مثانه خود را به طور کامل تخلیه می کند؟
   • تخلیه کامل مثانه از اهمیت بالایی برخوردار است، زیرا باقی ماندن ادرار در مثانه می تواند منجر به عفونت های ادراری و تشدید رفلاکس شود.
4. آیا کودک دچار یبوست است؟
   • یبوست می تواند فشار بیشتری بر مثانه وارد کند و باعث مشکلاتی در تخلیه ادرار شود، که این موضوع می تواند رفلاکس را تشدید کند.

روش های پاراکلینیک تشخیص رفلاکس مثانه -حالب

سونوگرافی قبل از تولد

گاهی اوقات علائم رفلاکس مثانه-حالب (VUR) قبل از تولد با استفاده از سونوگرافی قابل مشاهده است. این روش می تواند نشانه های اولیه ای از اختلالات در دستگاه ادراری را شناسایی کند.

سیستو-اورتروگرام حین ادرار (VCUG)

رفلاکس مثانه-حالب معمولاً با یک تصویربرداری خاص به نام سیستو-اورتروگرام حین ادرار کردن (VCUG) تشخیص داده می شود. این روش تصویربرداری اشعه ایکس از مثانه بوده و مراحل زیر را شامل می شود:

• قرار دادن یک سوند در مجرای ادرار.
• وارد کردن ماده حاجب از طریق سوند به داخل مثانه تا زمانی که مثانه پر شود.
• از کودک خواسته می شود که ادرار کند.
• عکس برداری از مثانه برای بررسی اینکه آیا ماده حاجب به سمت بالا به سمت یکی یا هر دو کلیه بازگشته است یا خیر.

این آزمایش حدود 15 تا 20 دقیقه طول می کشد و به پزشکان کمک می کند تا میزان و درجه رفلاکس را تعیین کنند.

اسکن هسته ای مثانه

روش دیگر برای تشخیص رفلاکس مثانه-حالب استفاده از یک مقدار کمی ماده رادیواکتیو در مایعی است که از طریق سوند وارد مثانه می شود. با استفاده از یک دوربین خاص، مواد رادیواکتیو ردیابی شده و برگشت ادرار در تصاویر نمایان می شود. این روش به نام اسکن هسته ای مثانه شناخته می شود و دقت بالایی در تشخیص رفلاکس دارد.

سونوگرافی حباب دار

روش دیگر استفاده از مایعی حباب دار در مثانه و سونوگرافی برای تشخیص رفلاکس است؛ این روش غیر تهاجمی بوده و می تواند اطلاعات دقیقی درباره وجود و شدت رفلاکس ارائه دهد. از آنجایی که یکی از خطرات هر آزمایش تشخیصی، احتمال عفونت ناشی از استفاده از سوند است، متخصص اورولوژی ممکن است پیش و پس از انجام آزمایش، آنتی بیوتیک تجویز نماید. این اقدام به جلوگیری از عفونت های ناشی از ورود باکتری ها از طریق سوند کمک می کند.

آزمایش های تکمیلی

در صورتی که رفلاکس مثانه-حالب تشخیص داده شود، ممکن است نیاز به انجام آزمایش های تصویربرداری بیشتری برای بررسی عملکرد کلیه ها و ارزیابی آسیب های احتمالی باشد. این آزمایش ها می توانند شامل سونوگرافی کلیه و مثانه برای بررسی اندازه و رشد کلیه ها باشند.

این بررسی ها به پزشکان کمک می کند تا میزان آسیب کلیه را ارزیابی کرده و برنامه درمانی مناسبی را تعیین کنند.

در نهایت، تشخیص دقیق و به موقع رفلاکس مثانه-حالب می تواند از بروز مشکلات جدی تر مانند آسیب های دائمی کلیه جلوگیری کند. بنابراین، استفاده از روش های تشخیصی مناسب و پیگیری منظم وضعیت بیمار از اهمیت بالایی برخوردار است.

درجه بندی رفلاکس مثانه-حالب

درجه‌بندی رفلاکس مثانه-حالب نقش مهمی در تشخیص و مدیریت این بیماری دارد؛  این سیستم به پزشکان کمک می‌کند تا با ارزیابی شدت رفلاکس، روش‌های درمانی مناسبی را برای جلوگیری از آسیب‌های کلیوی و بهبود کیفیت زندگی بیمار انتخاب کنند. پیگیری منظم و درمان به موقع می‌تواند خطرات ناشی از رفلاکس مثانه-حالب را به حداقل برساند و از بروز مشکلات جدی‌تر جلوگیری کند.

رفلاکس مثانه-حالب (VUR) به طور معمول با استفاده از سیستم طبقه‌بندی بین‌المللی به پنج درجه مختلف تقسیم می‌شود. این سیستم به پزشکان کمک می‌کند تا شدت رفلاکس و نیاز به درمان را تعیین کنند.

درجه I:

• برگشت ادرار تنها به حالب وجود دارد و به کلیه نمی‌رسد.

این درجه از رفلاکس خفیف‌ترین نوع است و به ندرت باعث آسیب به کلیه می‌شود.

درجه II:

• برگشت ادرار به کلیه نیز می‌رسد اما باعث تورم کلیه نمی‌شود.

در این درجه، ادرار به سیستم جمع‌آوری ادرار در کلیه می‌رسد اما ساختار کلیه همچنان طبیعی است و هیچ گونه هیدرونفروزی مشاهده نمی‌شود.

درجه III:

• برگشت ادرار در کلیه باعث تورم و هیدرونفروز خفیف شده است.

این درجه نشان‌دهنده تورم جزئی کلیه است که به دلیل افزایش فشار ادرار رخ می‌دهد. لوله‌های جمع‌آوری ادرار در کلیه ممکن است کمی گشاد شده باشند.

درجه IV:

• اتساع یا هیدرونفروز متوسط در کلیه وجود دارد.

در این مرحله، تورم کلیه بیشتر شده و حالب‌ها نیز گشاد می‌شوند. این درجه از رفلاکس خطر بیشتری برای آسیب‌های کلیوی به همراه دارد.

درجه V:

• رفلاکس منجر به هیدرونفروز شدید و پیچ‌ خوردگی واضح حالب می‌شود.

این درجه شدیدترین نوع رفلاکس است که باعث تورم شدید کلیه و پیچ‌خوردگی حالب‌ها می‌شود، ساختارهای داخلی کلیه به شدت تحت تاثیر قرار می‌گیرند و این وضعیت می‌تواند منجر به آسیب جدی و دائمی کلیه شود.

تشخیص درجه‌ بندی رفلاکس مثانه-حالب معمولاً از طریق سیستو-اورتروگرام حین ادرار (VCUG) و یا سایر روش‌ های تصویربرداری مانند سونوگرافی و اسکن هسته‌ ای انجام می‌ شود. این درجه‌بندی به پزشکان کمک می‌کند تا بهترین روش درمانی را انتخاب کنند.

عوامل موثر بر درجه‌بندی رفلاکس:

• سن بیمار: رفلاکس در نوزادان و کودکان خردسال بیشتر دیده می‌شود و با رشد کودک ممکن است تغییر کند.
• شدت علائم: برخی کودکان با درجات پایین رفلاکس ممکن است هیچ علامتی نداشته باشند، در حالی که در درجات بالاتر، علائم بیشتری مشاهده می‌ شود.
• سابقه عفونت‌های ادراری: کودکانی که به طور مکرر دچار عفونت‌های ادراری می‌ شوند، ممکن است به درجات بالاتری از رفلاکس مبتلا باشند.

اهمیت درمان:

• درجات پایین I  و: II معمولاً با پیگیری منظم و گاهی استفاده از آنتی‌ بیوتیک‌ های پیشگیرانه مدیریت می‌ شوند.
• درجات میانی III و: IV ممکن است نیاز به پیگیری دقیق‌تر و مداخلات دارویی یا حتی جراحی داشته باشند.
• درجه : V اغلب نیازمند جراحی برای اصلاح نقص دریچه حالب و جلوگیری از آسیب بیشتر به کلیه است.

روش‌های درمانی ممکن است شامل داروهای آنتی‌بیوتیک برای پیشگیری از عفونت، پیگیری منظم و در صورت لزوم، جراحی برای اصلاح نقص دریچه حالب باشد.

درمان برگشت ادرار

درمان غیر جراحی

رفلاکس خفیف اغلب با گذشت زمان و بهبود طبیعی عملکرد دریچه بین مثانه و حالب، برطرف می‌شود. با افزایش سن، این دریچه کارآمدتر شده و در نتیجه احتمال برطرف شدن رفلاکس افزایش می‌یابد. رفلاکس با درجه کمتر، شانس بیشتری برای بهبود خودبخودی دارد و میانگین سنی که این اتفاق می‌افتد، پنج تا شش سالگی است.

هدف از درمان دارویی یا غیر جراحی، جلوگیری از عفونت ادراری و آسیب کلیه در حین رشد کودک است.

سندرم دفع ناکارآمد مثانه و رفلاکس مثانه به حالب

برخی از کودکان مبتلا به رفلاکس مثانه-حالب ممکن است به دلیل ابتلا به “سندرم دفع ناکارآمد مثانه” یا “دفع دیسفانکشنال ادرار” به این مشکل دچار شوند. این وضعیت زمانی رخ می‌دهد که کودک به ندرت به سرویس بهداشتی می‌رود یا ادرار خود را به طور کامل تخلیه نمی‌کند. این موضوع می‌تواند به دلیل عادات نادرست ادراری یا مشکلات عصبی-عضلانی باشد.

خطرات مرتبط با سندرم دفع ناکارآمد مثانه:

• عفونت‌های کلیوی: کودکان مبتلا به سندرم دفع ناکارآمد مثانه در صورت ابتلا به رفلاکس، خطر بیشتری برای عفونت‌های کلیوی دارند. این عفونت‌ها می‌توانند باعث آسیب‌های جدی به کلیه‌ها شوند.
• فشار بر مثانه و حالب: تخلیه ناکامل مثانه می‌تواند فشار بیشتری بر مثانه و حالب‌ها وارد کند و رفلاکس را تشدید کند.

مدیریت و درمان سندرم دفع ناکارآمد مثانه و رفلاکس مثانه-حالب

آموزش و تعدیل رفتار:

• آموزش به کودک: آموزش کودکان برای رفتن منظم به سرویس بهداشتی و تخلیه کامل مثانه می‌تواند کمک کننده باشد.
• عادات بهداشتی مناسب: آموزش عادات بهداشتی مناسب مانند نوشیدن آب کافی و استفاده منظم از سرویس بهداشتی می‌تواند به کاهش خطر رفلاکس و عفونت‌های ادراری کمک کند.

استفاده از دارو:

• آنتی‌بیوتیک‌ها: در مواردی که کودک به عفونت‌های مکرر ادراری مبتلا می‌شود، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه می‌تواند موثر باشد.
• داروهای کنترل‌کننده مثانه: در برخی موارد، داروهایی که به کنترل عملکرد مثانه کمک می‌کنند، می‌توانند مفید باشند.

پیگیری منظم پزشکی:

• بررسی‌های منظم: پیگیری منظم با پزشک اورولوژیست برای ارزیابی پیشرفت درمان و وضعیت کلیه‌ها ضروری است.
• آزمایش‌های تصویربرداری: در صورت لزوم، انجام آزمایش‌های تصویربرداری برای ارزیابی شدت رفلاکس و آسیب‌های کلیوی مفید است.

تشخیص و درمان این بیماران نیازمند بررسی دقیق و پاسخ به سوالات کلیدی درباره عادات ادراری کودک است. مدیریت صحیح این مشکل می‌تواند از بروز عفونت‌های مکرر و آسیب‌های جدی به کلیه‌ها جلوگیری کند. استفاده از روش‌های آموزشی، دارویی و پیگیری‌های منظم پزشکی می‌تواند به بهبود کیفیت زندگی کودکان مبتلا به سندرم دفع ناکارآمد مثانه  و رفلاکس مثانه-حالب کمک کند.

در درمان غیر جراحی، کودک به‌طور دوره‌ای برای معاینه به مطب پزشک مراجعه می‌کند.

در این معاینات، آزمایش ادرار و خون برای بررسی عفونت ادراری و عملکرد کلیه انجام می‌شود. همچنین برای بررسی وضعیت رفلاکس و رشد کلیه‌ها، سونوگرافی مثانه و/یا کلیه‌ها و سیستو-اورترورتروگرام (VCUG) انجام می‌شود.

درمان جراحی

هدف از جراحی، درمان رفلاکس و جلوگیری از خطرات ناشی از ادامه رفلاکس است. جراحی اغلب با بیهوشی عمومی انجام می‌شود.

جراحی باز

در جراحی باز، جراح برش کوچکی در پایین شکم ایجاد کرده و محل اتصال دریچه یک طرفه حالب به مثانه را ترمیم می‌کند. این جراحی را می‌توان با استفاده از جراحی رباتیک یا لاپاراسکوپی نیز انجام داد. این جراحی به چندین روش صورت می‌گیرد و در آنها از هیچ ماده مصنوعی استفاده نمی‌شود و نهایتا پاسخ درمانی بسیار خوبی دارند.

تزریق مواد ضد رفلاکس به مثانه

در تزریق آندوسکوپیک مواد ضد رفلاکس، جراح ابزاری به نام سیستوسکوپ را از طریق مجرای ادرار وارد مثانه می‌کند تا داخل مثانه را ببیند. سپس ماده‌ای به ناحیه‌ای که حالب وارد مثانه می‌ شود، تزریق می‌کند تا دهانه حالب تنگ شود و از برگشت ادرار جلوگیری کند. این روش نیاز به بیهوشی عمومی دارد و در اکثر موارد به صورت سرپایی قابل انجام است و نیازی به برش و تیغ ندارد.  میزان موفقیت این روش در مقایسه با جراحی معمولی به وضعیت سوراخ حالبی بیمار بستگی دارد. در صورت نیاز به جراحی، متخصص اورولوژی گزینه‌های مختلف را به همراه عوارض و مزایای هر کدام با خانواده در میان می‌ گذارد.

بعد از عمل جراحی

پس از جراحی، بیمار به‌ طور کلی یک تا دو شب در بیمارستان بستری می‌ شود. در این مدت، اغلب برای تخلیه مثانه از سوند استفاده می‌ شود.

چند ماه پس از جراحی، سونوگرافی و/یا سیستو-اورترورتروگرام (VCUG) انجام می‌شود تا از موفقیت‌آمیز بودن عمل اطمینان حاصل شود. پس از اصلاح رفلاکس، به احتمال زیاد این مشکل دیگر باز نخواهد گشت.

پس از درمان رفلاکس مثانه-حالب، کودک باید احساس بهتری داشته باشد.

• ممکن است اورولوژیست معاینات دوره ای تجویز کند تا مطمئن شود روند بهبودی به خوبی پیش می رود و مشکلی وجود ندارد.
• برای حفظ سلامتی، جلوگیری از عفونت‌های ادراری آینده یا درمان سریع آنها بسیار حائز اهمیت است. درمان سریع عفونت‌ها می‌تواند خطر ایجاد زخم در کلیه‌ها را کاهش دهد.
• برخی اورولوژیست‌ها ممکن است توصیه کنند که نوزادان پسر برای جلوگیری از عفونت‌ها ختنه شوند.
• در دوره مراقبت پس از جراحی برخی پزشکان پیشنهاد می‌دهند که از آنتی‌بیوتیک‌های با دوز پایین و بلندمدت برای جلوگیری از عفونت‌های ادراری استفاده شود. این توصیه معمولاً بر اساس سابقه عفونت‌ها و سلامت مثانه کودک انجام می‌شود.
•  گزینه دیگر، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های با دوز بالا در زمان بروز عفونت است. برخی مطالعات نشان می‌دهند که آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است منجر به افزایش خطر مشکلات سلامتی در بزرگسالی شوند. همچنین، آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند باعث از دست رفتن باکتری‌های مفید بدن شوند که برای سلامتی ضروری هستند.

والدین باید با پزشک خود مشورت کنند تا بهترین گزینه پیشگیری را انتخاب کنند.

سوالات متداول