تزریق ژل برای رفلاکس ادراری؛ دیفلاکس برای چه کودکانی مناسب است؟

تزریق ژل یکی از راه‌های مداخله‌ای برای درمان رفلاکس ادراری (VUR) در کودکان است. این روش در مواردی کاربرد دارد که دلیل برگشت ادرار، بسته نشدن دریچۀ بین حالب و مثانه باشد. 

برای این کار پزشک سیستوسکوپ را از راه مجرای ادرار وارد مثانه کرده و  ژل را نزدیک محل ورود حالب تزریق می‌کند. در نتیجۀ این عمل، دریچۀ بین مثانه و حالب بهتر بسته می‌شود و احتمال برگشت ادرار از مثانه به سمت حالب و کلیه کاهش می‌یابد.

بااین‌حال، تزریق برای همۀ کودکان مبتلا به برگشت ادرار مناسب نیست. گرید رفلاکس، سابقۀ عفونت ادراری، وضعیت کلیه‌ها، عملکرد مثانه و روده و ناهنجاری‌های همراه همگی در انتخاب روش درمان نقش دارند. در ادامه، این عوامل، میزان موفقیت تزریق ژل برای رفلاکس ادراری، عوارض و تفاوت آن با جراحی را بررسی می‌کنیم. 

پاسخ سریع؛ تزریق ژل برای رفلاکس ادراری چه زمانی مناسب است؟

 این روش در مواردی کاربرد دارد که دلیل برگشت ادرار، بسته نشدن دریچۀ بین حالب و مثانه باشد. 

Deflux برای کودکان مبتلا به رفلاکس ادراری گرید ۲ تا ۴ تأیید شده است؛ اما علاوه‌بر گرید، ویژگی‌ها و سوابق کودک نیز در انتخاب این روش نقش دارند. برای مثال، سابقۀ عفونت ادراری تب‌دار، عملکرد کلیه، عملکرد مثانه و روده، شدت رفلاکس و ناهنجاری‌های همراه نیز در تصمیم‌گیری اهمیت دارند.

در رفلاکس‌های شدید و پایدار، جراحی کاشت مجدد حالب معمولاً نتیجۀ قابل‌اعتماد‌تری نسبت به درمان تزریقی دارد.

تزریق ژل دیفلاکس چیست و چگونه عمل می‌کند؟

دیفلاکس یک ژل تزریقی و حاوی ژل هیالورونیک اسید و میکروسفِرهای دِکسترانومر (Dextranomer microspheres) است. این ماده نزدیک دهانۀ حالب، یعنی محل ورود حالب به مثانه، زیر مخاط تزریق می‌شود و یک برجستگی کوچک در بافت ایجاد می‌کند.

این برجستگی کمک می‌کند بخش انتهایی حالب هنگام پرشدن و انقباض مثانه بهتر بسته شود؛ در نتیجه احتمال برگشت ادرار کاهش پیدا می‌کند. البته، با اینکه راه برگشت ادرار بسته می‌شود، مسیر طبیعی حرکت ادرار از کلیه به مثانه باید باز باقی بماند.

بنابراین در کودک مبتلا به رفلاکس ادراری، هدف تزریق تقویت مکانیسم بسته‌شدن محل اتصال حالب و مثانه است.

تزریق ژل برای رفلاکس ادراری چگونه انجام می‌شود؟

کودک معمولاً تحت بیهوشی عمومی قرار می‌گیرد. پزشک سیستوسکوپ را از مجرای ادرار وارد مثانه می‌کند، دهانۀ حالب را می‌بیند و سوزن تزریق را از کانال دستگاه عبور می‌دهد.

روند کلی به این شکل است:

1. بیهوشی کودک؛

2. ورود سیستوسکوپ از مجرای ادرار؛

3. مشاهده داخل مثانه و دهانۀ حالب؛

4. عبور سوزن از کانال سیستوسکوپ؛

5. تزریق ژل در محل مناسب؛

6. بررسی شکل محل تزریق؛

7. خارج‌کردن ابزار؛

8. انتقال کودک به ریکاوری.

این روش برش پوستی ندارد و معمولاً به‌صورت جراحی روزانه انجام می‌شود. بسیاری از کودکان پس از ریکاوری، خوردن، نوشیدن و ادرارکردن می‌توانند همان روز به خانه برگردند.

چه زمانی تزریق ژل برای رفلاکس ادراری مطرح می‌‌شود؟

Deflux برای درمان کودکان مبتلا به VUR گرید II تا IV تأیید شده است؛ اما قرارگرفتن رفلاکس در این محدوده به‌تنهایی به معنی ضروری‌بودن تزریق نیست. تزریق زمانی بیشتر مطرح می‌شود که پزشک با توجه به روند بیماری و خطر عفونت یا آسیب کلیه، اصلاح رفلاکس را لازم بداند.

از مهم‌ترین شرایطی که می‌توانند درمان مداخله‌ای مانند تزریق ژل را مطرح کنند:

• عفونت ادراری تب‌دار مکرر یا عفونت با وجود درمان پیشگیرانه

• باقی‌ماندن رفلاکس در پیگیری‌ها و پایین‌بودن احتمال برطرف‌شدن خودبه‌خودی

• وجود یا ایجاد اسکار کلیه

• کاهش عملکرد کلیۀ درگیر

• رفلاکس دوطرفه همراه با سایر عوامل خطر

• ادامۀ رفلاکس علامت‌دار و نیاز به اصلاح آن

• ترجیح خانواده به درمان مداخله‌ای پس از بررسی مزایا و محدودیت‌های تزریق و جراحی

اختلال عملکرد مثانه و یبوست باید ابتدا کنترل شوند

اگر کودک دچار یبوست یا اختلال عملکرد دستگاه ادراری تحتانی  نگه‌داشتن ادرار یا تخلیۀ ناکامل مثانه باشد،  معمولاً ابتدا باید این مشکلات درمان شوند. 

در بعضی کودکان با درمان این اختلالات، عفونت‌ها کمتر و حتی شدت رفلاکس نیز کاهش پیدا می‌کند و بعد می‌توان دقیق‌تر درباره نیاز به تزریق تصمیم گرفت. 

علاوه‌بر‌آن، این مشکلات می‌توانند باعث افزایش فشار مثانه و تکرار عفونت ادراری شوند و احتمال موفقیت درمان تزریقی رفلاکس را کاهش می‌دهند؛ به همین دلیل ابتدا عملکرد مثانه و روده اصلاح می‌شود. 

چه زمانی تزریق ژل انتخاب مناسبی نیست؟

در رفلاکس خفیف بدون علامت و با کلیه‌های طبیعی معمولاً پیگیری کافی است. از سوی دیگر در رفلاکس پایدار گرید بالا، به‌ویژه گرید IV و V همراه با کلیۀ غیرطبیعی، جراحی کاشت مجدد حالب انتخاب مناسب‌تر و قابل‌اعتماد‌تری است.

قبل از تزریق ژل چه بررسی‌هایی لازم است؟

هدف بررسی‌های قبل از تزریق فقط اثبات وجود رفلاکس نیست. پزشک باید شدت بیماری، وضعیت کلیه‌ها و مثانه و عواملی را که می‌توانند روی ضرورت، انتخاب یا نتیجۀ درمان اثر بگذارند، ارزیابی کند.

میزان موفقیت تزریق ژل دیفلاکس چقدر است؟

موفقیت درمان آندوسکوپی رفلاکس برای همۀ کودکان یکسان نیست و به عواملی مانند گرید رفلاکس، وضعیت مثانه و ساختمان مسیر ادراری بستگی دارد. 

براساس راهنمای EAU، موفقیت این روش پس از یک یا چند تزریق حدود ۸۵ درصد گزارش شده است؛ بااین‌حال، احتمال موفقیت با افزایش گرید رفلاکس کاهش پیدا می‌کند.

در همان بررسی، میزان رفع رفلاکس پس از یک تزریق بر اساس گرید به شکل زیر گزارش شده است:

آیا ممکن است تزریق ژل جواب ندهد یا رفلاکس برگردد؟

بله. تزریق ژل یک درمان تضمینی و بدون عود نیست. پس از تزریق ممکن است:

• رفلاکس کاملاً برطرف شود؛

• شدت آن کاهش پیدا کند اما باقی بماند؛

• تزریق اول نتیجۀ کافی نداشته باشد؛

• در بررسی‌های بعدی دوباره رفلاکس مشاهده شود.

اگر تزریق کافی نباشد، پزشک بسته به وضعیت کودک ممکن است پیگیری، تزریق مجدد یا جراحی را مطرح کند. همچنین، این روش لزوماً احتمال نیاز جراحی در آینده را از بین نمی‌برد.

عوارض تزریق ژل برای رفلاکس ادراری چیست؟

تزریق ژل برای رفلاکس ادراری یک روش کم‌تهاجمی است و عوارض شدید آن شایع نیستند؛ اما در موارد نادرُ ممکن است باعث انسداد حالب شود.

عوارض سیستوسکوپی 

بعد از سیستوسکوپی ممکن است کودک برای مدت کوتاهی دچار موارد زیر شود:

• سوزش هنگام ادرار

• مقدار کمی خون در ادرار

• ناراحتی هنگام دفع ادرار

• عفونت ادراری

خون مختصر در ادرار و سوزش معمولاً کوتاه‌مدت هستند و در بسیاری از کودکان طی یکی دو روز کاهش پیدا می‌کنند.

چرا استفاده از سیستوسکوپ مخصوص کودکان اهمیت دارد؟

مجرای ادراری کودکان از بزرگسالان باریک‌تر است و اندازۀ آن با سن و جثۀ کودک تغییر می‌کند. به همین دلیل، در تزریق ژل باید از سیستوسکوپ اطفال با قطر متناسب استفاده شود. 

انتخاب ابزار متناسب با مجرا کمک می‌کند ورود دستگاه با فشار غیرضروری کمتری انجام شود و در عین حال پزشک دید کافی برای مشاهده دقیق دهانۀ حالب و هدایت سوزن داشته باشد.

آیا مهارت و تجربه پزشک بر نتیجه تزریق ژل اثر دارد؟

بله. تزریق ژل برای رفلاکس ادراری فقط واردکردن مقداری ژل داخل مثانه نیست. پزشک باید محل و عمق مناسب تزریق را انتخاب کند و با ایجاد برجستگی مناسب در ناحیۀ حالب، شرایط لازم برای بسته‌شدن بهتر مسیر را فراهم کند.

این تزریق باید توسط متخصصی انجام شود که در استفاده از سیستوسکوپ تجربه داشته و برای تزریق زیرحالبی یا داخل حالب آموزش دیده باشد.

در مطتاعه‌ای که در Sage Journals منتشر شد، میزان موفقیت در  در مرحلۀ ابتدایی فعالیت جراح ۶۵ درصد بود؛ در حالی که آمار درمان موفقت آمیز همان جراح بعدها به  ۸۴ درصد رسید.

مراقبت‌های بعد از تزریق ژل دیفلاکس

بسیاری از کودکان بعد از یک دورۀ کوتاه ریکاوری می‌توانند همان روز به خانه برگردند. مراقبت دقیق بر اساس شرایط کودک و دستور پزشک متفاوت است، اما معمولاً شامل موارد زیر می‌شود:

• مصرف مایعات طبق توصیه پزشک؛

• استفاده از مسکن یا سایر داروهای تجویزشده؛

• توجه به سوزش یا خون مختصر در ادرار طی روزهای اول؛

• مصرف یا قطع آنتی‌بیوتیک فقط طبق دستور پزشک؛

• انجام بررسی‌های پیگیری در زمان تعیین‌شده؛

• ادامه پیگیری حتی اگر کودک علامتی نداشته باشد.

چه علائمی بعد از تزریق نیاز به بررسی دارند؟

در صورت بروز موارد زیر بهتر است با پزشک یا مرکز درمانی تماس بگیرید:

• تب؛

• درد شدید یا رو‌به‌افزایش؛

• مشکل قابل‌توجه در دفع ادرار؛

• خونریزی غیرعادی؛

• علائم عفونت ادراری؛

• درد قابل‌توجه پهلو یا کمر.

وجود این علائم الزاماً به معنی ایجاد عارضۀ جدی نیست، اما بهتر است علت آن بررسی شود.

تزریق ژل بهتر است یا جراحی برگشت ادرار؟

هیچ‌کدام برای تمام کودکان «بهترین روش» نیستند. اگر بین تزریق ژل و عمل جراحی برگشت ادرار در کودکان مردد هستید، تصمیم باید بر اساس شرایط همان کودک گرفته شود؛ نه فقط کم‌تهاجمی‌تر بودن یکی از روش‌ها.

چه زمانی باید برای رفلاکس ادراری کودک به پزشک مراجعه کرد؟

اگر VUR برای کودک شما تشخیص داده شده است، در شرایط زیر بررسی مجدد توسط پزشک اهمیت بیشتری پیدا می‌کند:

• عفونت ادراری تب‌دار یا مکرر؛

• باقی‌ماندن رفلاکس در بررسی‌های پیگیری؛

• وجود اسکار یا اختلال عملکرد کلیه؛

• رفلاکس گرید بالا؛

• بی‌اختیاری، فوریت یا عادت به نگه‌داشتن ادرار؛

• یبوست همراه با مشکلات ادراری؛

• پیشنهاد تزریق یا جراحی و تردید بین روش‌ها؛

• بروز تب، درد یا مشکل ادراری بعد از درمان.

جمع‌بندی

تزریق ژل برای رفلاکس ادراری یکی از روش‌های کم‌تهاجمی درمان این بیماری است که بدون برش پوستی و با استفاده از سیستوسکوپ انجام می‌شود. این روش برای همۀ کودکان مناسب نیست و نتیجۀ آن به گرید رفلاکس، وضعیت کلیه، سابقۀ عفونت و عملکرد مثانه دارد.

در رفلاکس‌های شدید و پایدار نیز نباید فقط به دلیل کم‌تهاجمی‌تر بودن تزریق، جراحی را کنار گذاشت؛ برای بعضی کودکان کاشت مجدد حالب نتیجۀ قابل‌اعتماد‌تری دارد. اینکه تزریق ژل، پیگیری یا جراحی برای کودک مناسب‌تر است، باید پس از بررسی مستقیم شرایط او مشخص شود.

در مشهد برای بررسی مدارک کودک، وضعیت کلیه و مثانه و انتخاب مسیر درمان می‌توان از ارزیابی اورولوژی اطفال در مطب اورولوژی دکتر قاضی استفاده کنید. برای شروع، با کلیک روی دکمۀ «دریافت نوبت» در بالای صفحه، می‌توانید همین حالا و در کمتر از ۳ دقیقه نوبت آنلاین بگیرید.