درمان سنگ حالب و سنگ‌شکنی | TUL، ESWL، PCNL و لاپاراسکوپی

درمان سنگ حالب همیشه به جراحی نیاز ندارد؛ بعضی سنگ‌ها با پیگیری و دارو دفع می‌شوند، اما برای برخی دیگر باید از روش‌هایی مانند سنگ‌شکنی برون‌اندامی، TUL یا جراحی استفاده کرد.

در این مقاله، روش‌های درمان و سنگ‌شکنی حالب، شرایط انتخاب هر روش، نقش اندازه و محل سنگ و مراقبت‌های بعد از درمان را بررسی می‌کنیم.

درمان سنگ حالب چگونه انجام می‌شود؟

درمان سنگ حالب ممکن است با پیگیری و دفع طبیعی، داروهای کمک‌کننده به دفع، سنگ‌شکنی برون‌اندامی (ESWL) یا خارج‌کردن سنگ از طریق مجرای ادرار (TUL) انجام شود.

در موارد خاص، مانند سنگ‌های بزرگ و گیرکردۀ حالب فوقانی، سنگ‌شکنی آنتِگرِید (Antegrade) حالب از راه پوست یا جراحی لاپاراسکوپی نیز مطرح می‌شود. در ادامه روش‌های درمان را در شرح می‌‌دهیم. 

الف) درمان سنگ حالب بدون عمل چگونه انجام می‌شود؟

در بعضی بیماران، می‌توان بدون سنگ‌شکنی یا جراحی، امکان دفع طبیعی سنگ را تحت نظر پزشک بررسی کرد. این مسیر معمولاً شامل پیگیری وضعیت سنگ، کنترل درد و در صورت نیاز، مصرف داروهای کمک‌کننده به دفع است.

در ادامه راه‌های درمان سنگ حالب بدون عمل را مرور می‌کنیم.

۱. پیگیری و دفع طبیعی سنگ

دفع طبیعی سنگ حالب برای بیمارانی مطرح می‌شود که در آن‌‌ها نشانه‌ای از عفونت جدی، انسداد خطرناک یا کاهش عملکرد کلیه مشاهده نمی‌شود. سنگ‌های کوچک‌تر از ۵ میلی‌متر معمولاً شانس بیشتری برای دفع طبیعی دارند.

در این شرایط، پزشک ممکن است به‌جای سنگ‌شکنی فوری، یک دورۀ پیگیری همراه با کنترل درد و بررسی وضعیت سنگ را پیشنهاد کند.

در مطالعه‌ای با موضوع مدیریت و دفع طبیعی سنگ حالب که بر روی ۶۶۰۰ بیمار انجام شد، میانگین زمان دفع طبیعی سنگ حالب حدود ۱۷ روز گزارش شده است. 

طب سنتی: برای دفع سنگ حالب چه بخوریم

دربارۀ درمان سنگ حالب در طب سنتی نیز باید میان ادعاهای رایج و اثربخشی اثبات‌شده تفاوت گذاشت. استفاده از روش‌های گیاهی نباید موجب تأخیر در بررسی انسداد یا درمان سنگی شود که به مداخله نیاز دارد.

مصرف برخی خوراکی‌ها ممکن است در پیشگیری از تشکیل سنگ جایگاهی داشته باشد؛ اما شواهد کافی برای دفع سریع سنگ با مصرف یک خوراکی خاص وجود ندارد.

۲. درمان دارویی سنگ حالب

درمان دارویی سنگ حالب معمولاً با دو هدف انجام می‌شود: کنترل درد و کمک به عبور سنگ در بیمارانی که شرایط مناسبی برای دفع طبیعی دارند.

داروهای ضدانقباض و شل‌کنندۀ عضلات

داروهایی مانند تامسولوسین و سیلودوسین از گروه آلفابلوکرها هستند. این داروها با اثر بر عضلات صاف حالب می‌توانند عبور بعضی سنگ‌ها را آسان‌تر کنند.

براساس راهنمای سنگ‌شکنی انجمن اورولوژی اروپا (EAU)، بیشترین شواهد سودمندی این داروها مربوط به سنگ‌های ۵ تا ۱۰ میلی‌متری است.  

داروهای مسکن

در صورت نداشتن منع مصرف، برای کنترل درد معمولاً از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی استفاده می‌شود. این داروها سنگ را خرد نمی‌کنند و ممکن است برای بیماران دارای اختلال عملکرد کلیه یا بعضی بیماری‌های زمینه‌ای مناسب نباشند.

ب)‌ روش‌های سنگ‌شکنی و جراحی سنگ حالب

زمانی که احتمال دفع سنگ پایین باشد یا سنگ باعث درد مقاوم، انسداد حالب یا اختلال عملکرد کلیه شود، روش‌های مداخله‌ای مطرح می‌شوند. انتخاب میان جراحی سنگ حالب و روش‌های کم‌تهاجمی به حال بیمار و ویژگی‌های سنگ بستگی دارد.

۳. سنگ‌شکنی برون‌اندامی (ESWL)

در سنگ‌شکنی برون‌اندامی، امواج شوک از خارج بدن به سمت سنگ هدایت می‌شوند تا آن را به قطعات کوچک‌تر تبدیل کنند. پس از درمان، قطعات سنگ باید از مسیر ادراری دفع شوند.

موفقیت ESWL به اندازه، محل و تراکم سنگ، فاصلۀ سنگ تا سطح پوست و امکان هدف‌گیری دقیق بستگی دارد. برای مثال، سنگ‌های بسیار متراکم ممکن است به‌خوبی خرد نشوند.

بیمار هنگام درمان ممکن است به داروی ضد درد یا آرام‌بخشی نیاز داشته باشد. همچنین احتمال دارد برای پاک‌سازی کامل سنگ به بیش از یک جلسه درمان یا روش دیگری نیاز باشد.

۴. TUL؛ سنگ‌شکنی درون‌اندامی از طریق یورتروسکوپی

در سنگ‌شکنی درون‌اندامی، متخصص اورولوژی وسیله‌ای باریک به نام یورتروسکوپ را از مجرای ادرار وارد مثانه و سپس حالب می‌کند تا به سنگ دسترسی پیدا کند.

در این روش پزشک می‌تواند به وسلۀ دوربین، سنگ را مستقیم مشاهده کرده و بسته به اندازه و شرایط آن، سنگ را خارج کرده یا با ابزار مخصوص خرد کند.

در TUL، لیزر یکی از ابزارهای رایج سنگ‌شکنی است و از آن برای شکستن سنگ به قطعات کوچک استفاده می‌شود. این روش معمولاً با بیهوشی عمومی و در برخی شرایط با بی‌حسی نخاعی انجام می‌شود 

۵. سنگ‌شکنی آنتِگرِید حالب از راه پوست (Mini-PCNL)

در سنگ‌شکنی حالب از راه پوست، متخصص از طریق یک مسیر ایجادشده در پوست پهلو، وارد سیستم جمع‌کنندۀ ادرار کلیه می‌شود و سپس از سمت کلیه به سنگ واقع در حالب فوقانی دسترسی پیدا می‌کند.

این روش به‌ویژه برای بعضی سنگ‌های بزرگ‌تر از ۱۵ میلی‌متر که در بخش فوقانی حالب گیر کرده‌اند، کاربرد دارد؛ مخصوصاً زمانی که سیستم جمع‌کنندۀ کلیه گشاد شده یا دسترسی از طریق مجرای ادرار دشوار باشد.

مقایسۀ TUL و سنگ‌شکنی آنتِگرِید حالب از راه پوست (Mini-PCNL)

با سنگ‌شکنی از راه پوست، علاوه‌بر خرد کردن، امکان خروج  سنگ‌ها نیز وجود دارد. به‌همین‌دلیل، برای پاکسازی سنگ‌های بزرگ حالب فوقانی، سنگ‌شکنی از راه پوست معمولا موفق‌تر از  TUL است.

در مقابل، روش TUL معمولا کمتر طول می‌کشد و خونریزی و عوارض کمتری دارد.

بنابراین سنگ‌شکنی آنتگراد حالب از راه پوست انتخاب اول همۀ سنگ‌های حالب فوقانی نیست و روش مناسب باید با توجه به حال بیمار انتخاب شود.

۶. جراحی لاپاراسکوپی سنگ حالب

در موارد محدودی که روش‌های کم‌تهاجمی مناسب نباشند یا موفقیت کافی نداشته باشند، جراحی لاپاراسکوپی مطرح می‌شود.

در این عمل، جراح از طریق چند برش کوچک در شکم یا پهلو، دوربین و ابزارهای جراحی لاپاراسکوپی را به حالب می‌رساند و بعد با برش در دیوارۀ حالب، سنگ را خارج می‌کند.

درمان سنگ حالب فوقانی، میانی و تحتانی چه تفاوتی دارد؟

محل قرارگیری سنگ در حالب بر احتمال دفع طبیعی و انتخاب روش سنگ‌شکنی اثر می‌گذارد. به همین دلیل، گزینه‌های درمان سنگ‌های فوقانی، میانی و تحتانی ممکن است با یکدیگر متفاوت باشند.

سنگ‌های بخش فوقانی حالب

برای درمان سنگ حالب فوقانی روش‌های ESWL و TUL از گزینه‌های اصلی هستند. برای سنگ‌های بزرگ و گیرکرده، به‌ویژه زمانی که دسترسی از پایین دشوار است، سنگ‌شکن از راه پوست نیز گاهی استفاده می‌شود.  

سنگ‌های بخش میانی حالب

در درمان سنگ حالب میانی، گزینه‌هایی مثل دفع طبیعی، ESWL و TUL از گزینه‌های قابل بررسی هستند. تصویربرداری به پزشک کمک می‌کند مشخص کند کدام روش شانس بیشتری برای پاک‌سازی سنگ دارد.

سنگ‌های بخش تحتانی حالب

در درمان سنگ حالب تحتانی، احتمال دفع طبیعی معمولاً بیشتر از بخش‌های بالاتر است.

برای سنگ‌های کوچک‌تر از ۵ میلی‌متری این ناحیه، داروهای ضد انقباض و شل‌کنندۀ حالب ممکن است کارآمد باشند. در صورت نیاز به خارج‌کردن سنگ، TUL گزینۀ اصلی است.

انتخاب روش درمان سنگ حالب به چه عواملی بستگی دارد؟

در انتخاب روش درمان سنگ حالب، محل و اندازۀ سنگ، میزان انسداد، شدت درد، وجود عفونت و عملکرد کلیه اهمیت دارند. اگر سنگ باعث درد کنترل‌نشده، انسداد پایدار یا اختلال عملکرد کلیه شود، ممکن است خارج‌کردن آن ضروری باشد. 

در مقابل، برای سنگ‌هایی که احتمال دفع مناسبی دارند و عارضۀ مهمی ایجاد نکرده‌اند، پزشک می‌تواند پیگیری و درمان بدون جراحی را پیشنهاد کند.

پزشک با بررسی مجموع این عوامل مشخص می‌کند که آیا مداخلۀ درمانی ضرورت دارد یا خیر.

۱. اندازه سنگ و احتمال دفع طبیعی

هرچه اندازه سنگ کوچک‌تر باشد، احتمال عبور آن از حالب و خروج طبیعی بیشتر است. براساس راهنمای انجمن اورولوژی اروپا (EAU): 

• حدود ۷۵ درصد سنگ‌های کوچک‌تر از ۵ میلی‌متر معمولا خودبه‌خود دفع می‌شوند. 

• برای سنگ‌های ۵ تا ۱۰ میلی‌متری، احتمال دفع به محل سنگ و حال بیمار وابستگی بیشتری دارد.

• در سنگ‌های بزرگ‌تر از ۱۰ میلی‌متر معمولاً مداخلۀ پزشکی اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.

۲. محل قرارگیری سنگ در حالب

حالب به سه بخش فوقانی، میانی و تحتانی تقسیم می‌شود. سنگ‌های بخش تحتانی، یعنی قسمت نزدیک به مثانه، در شرایط مشابه معمولاً شانس دفع بیشتری دارند.

۳. میزان انسداد، شدت علائم و وضعیت کلیه

گاهی یک سنگ کوچک نیز می‌تواند باعث انسداد قابل‌توجه یا درد شدید شود. به همین دلیل، پزشک علاوه بر اندازه و محل سنگ، وضعیت خروج ادرار از کلیه و نتایج آزمایش‌ها را بررسی می‌کند.

موارد زیر می‌توانند ضرورت مداخله پزشکی را افزایش دهند:

• درد مداوم که با دارو کنترل نمی‌شود؛

• انسداد پایدار و اختلال در تخلیۀ ادرار کلیه؛

• کاهش عملکرد کلیه؛

• احتمال پایین دفع طبیعی سنگ.

وجود عفونت جدی همراه با انسداد اهمیت ویژه‌ای دارد و ممکن است ابتدا به تخلیۀ فوری ادرار و کنترل عفونت نیاز باشد.

آیا مهارت و تجربۀ اورولوژیست در نتیجۀ سنگ‌شکنی حالب تأثیر دارد؟

مهارت و تجربۀ متخصص می‌تواند با میزان پاک‌سازی سنگ، احتمال نیاز به درمان مجدد و برخی عوارض پس از یورتروسکوپی ارتباط داشته باشد.

در مطالعه‌ای در سال ۲۰۲۳، طی۱۰۵۷ عمل که توسط ۲۳ اورولوژیست انجام شده بود، نقش تجربه بر نتیجۀ عمل یورتروسکوپی بررسی شد. بر اساس این بررسی، جراحانی که جراحی بیشتری انجام داده بودند یا دوره‌های مرتبط را گذرانده بودند، میزان پاک‌سازی سنگ بیشتری داشتند. 

نرخ پاکسازی سنگ در گروه‌های باتجربه‌تر حدود ۱۱٫۷ تا ۱۴٫۴ واحد درصد بالاتر و عوارض پس از عمل حدود ۴٫۹ تا ۷٫۸ واحد درصد کمتر گزارش شد.

بعد از سنگ‌شکنی حالب چه شرایطی در انتظار بیمار است؟

دورۀ بهبودی به مواردی مثل روش سنگ‌شکنی، وضعیت بیمار و قرارگیری احتمالی استنت بستگی دارد. برخی ناراحتی‌ها پس از درمان طبیعی هستند؛ اما رعایت مراقبت‌های توصیه‌شده و پیگیری برای اطمینان از خروج سنگ اهمیت دارد.

درد و ناراحتی‌های احتمالی پس از سنگ‌شکنی

پس از ESWL ممکن است بیمار برای مدت کوتاهی درد پهلو، خون خفیف در ادرار یا درد هنگام عبور قطعات سنگ را تجربه کند. گاهی قطعات سنگ در حالب جمع می‌شوند و باعث انسداد یا نیاز به درمان تکمیلی خواهند شد.

پس از TUL نیز سوزش ادرار، خون خفیف در ادرار و احساس ناراحتی در ناحیۀ مثانه یا پهلو ممکن است رخ دهد.

اگر استنت دابل جی قرار داده شده باشد، تکرر ادرار، فوریت ادرار یا درد هنگام دفع ادرار نیز امکان دارد. این علائم معمولاً پس از خارج‌کردن استنت بهبود پیدا می‌کنند.

مراقبت و پیگیری پس از درمان

مراقبت‌های پس از سنگ‌شکنی به نوع روش، وضعیت کلیه و وجود استنت بستگی دارد.

پس از بعضی روش‌های کم‌تهاجمی، بازگشت به فعالیت سبک طی چند روز امکان‌پذیر است؛ اما پس از سنگشکن از راه پوست یا جراحی ممکن است زمان بیشتری برای بهبودی لازم باشد.

پس از درمان، مصرف داروهای تجویزشده، رعایت توصیه‌های مربوط به مایعات و مراجعه برای بررسی‌های بعدی اهمیت زیادی دارد. علاوه‌برآن، درصورت استفاده از استنت، زمان خارج‌کردن آن نیز باید مشخص شود. همچنین برای اطمینان از دفع سنگ حالب، ممکن است تصویربرداری مجدد لازم باشد.

چه زمانی برای درمان سنگ حالب باید به پزشک مراجعه کرد؟

اگر سنگ حالب در تصویربرداری شما تشخیص داده شده است، حتی در صورت کاهش درد باید طبق برنامۀ پزشک برای بررسی دفع سنگ و وضعیت کلیه اقدام کنید.

بعضی شرایط نیازمند رسیدگی سریع‌تر هستند:

• تب و لرز همراه با سنگ حالب: احتمال عفونت همراه با انسداد؛ نیازمند ارزیابی فوری؛

• قطع ادرار یا کاهش شدید حجم آن: به‌ویژه در صورت انسداد دوطرفه یا تک‌کلیه‌بودن؛

• درد شدید و کنترل‌نشده: ممکن است نیاز به مداخلۀ درمانی وجود داشته باشد؛

• استفراغ مداوم: احتمال کم‌آبی و ناتوانی در مصرف دارو؛

• کاهش عملکرد کلیه: ضرورت بررسی انسداد و انتخاب درمان مناسب.

جمع‌بندی

انتخاب روش مناسب برای درمان سنگ حالب به اندازۀ سنگ محدود نمی‌شود؛ محل آن، شدت علائم، میزان انسداد و وضعیت عملکرد کلیه نیز اهمیت دارند.

بسیاری از سنگ‌های کوچک را می‌توان با پیگیری پزشکی و در صورت نیاز، دارو مدیریت کرد. برای سنگ‌هایی که دفع نمی‌شوند یا نیاز به خارج‌کردن دارند، ESWL و TUL از روش‌های اصلی هستند. سنگ‌شکنی حالب از راه پوست و لاپاراسکوپی نیز برای شرایط خاص، به‌ویژه بعضی سنگ‌های بزرگ و دشوار حالب فوقانی، کاربردی هستند.

اگر در تصویربرداری شما سنگ حالب تشخیص داده شده است، بهتر است برای بررسی وضعیت آن به اورولوژیست مراجعه کنید. پزشک مشخص می‌کند که آیا می‌توان منتظر دفع طبیعی سنگ ماند یا به روش درمانی دیگری نیاز است. تعویق درمان در صورت درد مقاوم، انسداد پایدار یا عفونت می‌تواند خطر عوارض را افزایش دهد.